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下記の者は、健康保険等の、被保険者の資格を取得したことを証明します。被扶養者、喪失、事業所、所在地、名称、代表者、電話番号、担当者名、被保険者、氏名、生年月日、住所、健康保険証記号、健康保険証番号、保険者名、保険者番号、基礎年金番号、資格取得日、資格喪失日、被扶養者、続柄、認定・喪失年月日、喪失理由