健康管理票

名前 (才)

保護者氏名

・生活習慣
睡眠	アレルギー等の理由で食べられないもの
食べる量	(同年代の子と比べて) 多い 普通 少ない
時間	(同年代の子と比べて) 早い 普通 遅い
排便	毎日( )回・( )日に1回・週に( )回
夜中のトイレ	行っていない・行っている( )時頃( )回
性格についてお書き下さい。
・健康状況
健康上(アレルギーなど)のことで何かあれば詳しく記入して下さい。
・お薬
薬名	病気・ケガ名	自分一人で飲める	使い方（詳細に）
・備考