健康等に関する自己申告書

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    健康等に関する自己申告書

  • 健康等に関する自己申告書5
    Writer PDF    

    下記、記入事項、相違、平成年月日、氏名、印、どうき、息切れ、耳なり、胸痛、圧迫感、手足のしびれ、脈のみだれ、よくのどが渇く、頭痛、疲れやすい、めまい、立ちくらみ、目のかすみ、言葉のもつれ、夜間尿が3回以上、顔、足のむくみ、意識を失った