労災発生連絡票

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    労災発生連絡票

  • 労災発生連絡票3
    Writer PDF    

    担当様連絡元、会社名営業所名、負傷した労働者の氏名、職種生年月日年月日、病院労災指定病院・労災指定病院、災害発生の日、時刻午前・午後時分頃出勤時・退社時、災害発生の場所、第三者、事故届提出済み、出勤時の場合、当日の就業時間、欠勤、現認者氏名住所、災害発生の原因と状況、通勤経路の略図、所要時間、災害発生時