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通勤災害連絡表(療養給付申請)

事故災害(ビジネス)

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    通勤災害連絡表(療養給付申請)

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    怪我をされた方の氏名、負傷年月日、時刻、災害発生の場所、災害発生の日の就業場所の住所、行きのケガの場合、開始の予定時刻、帰りのケガの場合、職種、役職名、負傷した部位と状態、通勤の移動経路と移動時間、連絡を受けた人、過失割合、治療費の支払い、警察への届出の有無、休業の有無