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    予約受付表

  • 予約受付表15
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    受付日:平成年月日、受付者氏名:続柄:、希望する部屋:タイプ、入居希望者名:、生年月日:M・T・S年月日年齢才性別男・女、住所:、電話番号:()-携帯:--、決定時の連絡先:、氏名:電話番号:()-、かかりつけ医:科担当医:、主病名:、現在の介護度:居宅名:担当:、有効期限:平成年月日まで、その他の入居申し込み:、受付者: