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    相談者の情報、お名前: 所属:、代理人: 本人との関係:、連絡先(希望の連絡先) 、相手の情報、相手の名前:相手の連絡先(わかる場合) 相手との関係:、相談内容、いつ行われましたか(詳しい日時、頻度、など)。どこで行われましたか(具体的な場所)。相手以外に誰か関与していましたか。他に目撃した人等はいますか。問題と考える相手の言動はどのようなものですか。具体的に書いて下さい。相手の言動に対して、その時その場でどのように対応しましたか。相手の言動はどのハラスメントに該当すると考えますか。相談、調停、調査、受付側記入欄、受付日時:、年月日時分、受付担当者


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