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所属、職名、氏名、要介護者の状況、要介護者氏名、介護が必要になった時期、続柄、要介護者の状態、備考、変更日、要介護者数(人)、付与日数(日)、付与日数変更理由、要介護者、休暇取得期間等、要介護者名、休暇取得期間、残日(時間)数等、取得日(時間)数、確認者欄(印又はサイン)
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