委任状

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    委任状

  • 委任状27
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    私は、施設長を代理人と定め、下記の事項を委任します。、記、1.年金等の受領及び金品等の預け入れ、2.費用経費の支払い、3.健康保険料等の支払い及び医療費の支払い、4.所得税、市民税その他の租税公課の支払い、5.小遣い金の引き出し、預け入れ、6.嗜好品など臨時的な支出に伴う支払い、平成、年、月、日、施設長、様、入所者氏名、家族等氏名、(続柄)




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