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平成年月日、(施設長)、様、(依頼者)、住所、氏名、入所者との関係、印、下記の金品の保管及び出納について、よろしくお願いします。金品、金額(残高)、円、備考、現金、郵便貯金(番号:)、普通預金(番号:)、定期預金証書(番号:)、処理欄、返還を行う場合の受取人、本人、成年後見人等法定代理人、入所者が予め指定する者、相続者、遺言執行者
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