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分娩予約依頼票

御中、平成年月日、所在地、名称、紹介医療機関、医師氏名、TEL、FAX、フリガナ、氏名、生年月日、住所、自宅、携帯、連絡先、出産予定日、初産、経産婦の状況、帝切既往の有無、経産婦、初産、リスクの有無、受付日、受付番号

超音波検査予約票

ご予約番号、検査予約日、平成年月日曜日、午前午後時分、注意事項、検査予約日は、検査開始 15 分前に受付へお越しください。検査当日は、以下を必ず持参して下さい(チェックして下さい)。予約票(この用紙)、紹介状、保険証、診察券(以前当院におかかりの方)、腹部エコーを受けられる患者様は、朝から食事・飲水・(服用可能な薬以外の)薬の服用は避けて下さい。検査日のご都合が悪くなった時は、ご絡下さい。その他、ご不明な点は、主治医または下記へお問合せください。(病院名)、(診療科)、(内 線)、TEL、FAX

検査予約票

検査日、平成年月日曜日、午前・午後時分、胃カメラ、胃透視、腹エコー(超音波)、心エコー(超音波)、予約時間の 15 分前までに来院し、受付にこの用紙を提出され予約検査の旨をお伝え下さい。注意、○上記1〜3の検査は検査前日の夜 10 時から検査が終了するまで、飲んだり食べたり(水・お茶・たばこ・薬も禁止)できません。○検査により予約時間が多少前後する場合もありますのでご了承下さい。○ご都合が悪く来院出来なくなった場合は、早めにご連絡下さい。○検査により注射を使用する場合がありますのでお車での来院は控えて下さい。(病院名)、(診療科)、(内線)

内視鏡検査問診表(胃カメラ)

御名前、当院での内視鏡検査は今まで何回受け、初回、年齢、初回の方は今までに内視鏡検査を受けたこと、狭心症・心筋梗塞・心不全等、心臓が悪いと言われたこと、眼科で緑内障と言われたこと、血圧が高いと言われたこと、肝臓の病気にかかったこと、輸血を受けたこと、ピリン・ペニシリン系等、薬に敏感な方、喘息・じんましん・花粉症等、アレルギー体質、抜歯したとき、麻酔で気分が悪くなったこと、のどが痛い・咳が出る・熱がある等、現在、風邪気味、血が止まりにくい方、バファリン・ニチステート等、血液をさらさらにする薬を飲んで、(男性のみ)前立腺肥大と言われたこと、肺結核にかかったこと、糖尿病と言われたこと、今までに手術を受けたこと、(時期年月頃)

内視鏡検査予約票

検査開始の15分前に紹介受付へ、紹介状、保険証、診察券、内視鏡検査予約票、内視鏡検査問診表、検査・手術・処置に関する同意書、検査前日、夕食を午後9時までに済ませ、それ以降は食べない、アルコール以外、その他食事は通常通り、朝食は摂らない、検査当日、高血圧、抗痙攣剤、心臓、コップ1杯程度のお水で、軽い鎮静剤を(患者様のご希望をお伺いしたうえで)使用すること、自動車・バイク・自転車の運転はしない、眼鏡・入れ歯・コルセット・ガードル、化粧は最小限に、口紅は付けずに、薬の影響で検査終了後しばらくは眠気やふらつき、十分に休憩されてから、最低でも30分から60分程度は休んで、検査後、口の中に“まずい感じ”が残ることがありますが20分ほど、まず水を飲んでむせないようでしたら通常通り、消化のよい物を、予約の変更・キャンセルは必ず前日までに、また、問い合わせ等も下記ご連絡ください。病院名、内線

ご予約票

このたびはご予約いただき、誠にありがとうございます。●ご予約内容、様、診療科 ご予約日、医師 ご来院時間、平成年 月 日、午前・午後 時 分、診療予約時間 午前・午後 時 分、《ご注意》ご持参いただく(紹介元の医師からお受取りの)書類等のチェックしてください。紹介状、ご予約票、保険証、お薬手帳、フイルムや CD-R、診療情報提供書、本用紙です、各種医療券等もです、お薬説明書等もです、事前に簡易書留での送付や持参いただくことで医師が内容を確認することができ、より質の高い診療がおこなえます、上記「来院時間」迄に案内デスクにお越し下さい。病院名、住所、電話、内線、FAX

受診/検査/入院予約票

予約票番号、平成年月日、病院、先生御待史、(担当)、(直通)、(内線)、(フリガナ)、氏名、生年月日、昭和・平成、予約日時、午前・午後、診療科/検査、担当医師、留意事項、当日は、予約時間の分前に総合受付へお越しください。また、以下をチェックして下さい。予約票(この用紙)、紹介状(診療情報提供書)、診察券(お持ちの方)、現在服用中の薬、お薬手帳等(現在の服用薬が分かるもの)、問診票、健康保険証、公費負担医療の受給者証・身体障害者手帳等(所有されている方)、予約日の変更や当日の来院が困難になった場合等は、総合受付に“予約票番号”をご連絡下さい。総合受付

分娩予約依頼票
分娩予約依頼票1
超音波検査予約票
超音波検査予約票2
検査予約票
検査予約票3
内視鏡検査問診表(胃カメラ)
内視鏡検査問診表(胃カメラ)4
内視鏡検査予約票
内視鏡検査予約票5
ご予約票
ご予約票6
受診/検査/入院予約票
受診/検査/入院予約票7



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