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様式

事務上の必要事項を記入するための帳面です。

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事務上の必要事項を記入するための帳面です。

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預り金管理の(開始・廃止・変更)届出書

平成年月日、経理責任者、事務局長、様、預り金取扱責任者、課名、職名、氏名、平成年月日から下記の預り金について、管理を(開始・廃止・変更)するので届け出ます。記、預り金名称、現在額、取扱者、職名、氏名、摘要、以上

預り金等の管理に関する合意書

1.取扱い開始日 平成年月日、2.管理区分、(1)現金円、(2)預貯金通帳、金融機関名(支店名)、口座種別、口座番号、通帳額面、(3)証書、証書名、(4)印鑑、証書番号、本、印影、3.管理にあたっての条件、施設は、善良なる管理者の注意義務をもって管理すると共に、「預り金等の管理に関する規程」に基づき管理すること。入所者氏名 印、身元引受人、住所、氏名 印、(施設名)、所長 印

預り金出納簿

(預り金)、年度、No.、所属名、預り金取扱者名、日付、摘要、受入額、現金、預金、支払額、計、残額、預り金取、扱責任者、確認欄

預り金月次報告書

平成年月日、出納責任者、総務課長、様、預り金取扱責任者、課名、職名、氏名、平成年月分の預り金について、下記のとおり報告します。記、預り金名称 :(単位:円)、前月末残高、当月受入額、当月支払額、現金、預金、※通帳及び預り金出納簿の写しを添付すること。当月末残高

所持金品等預り書

平成年月日、入所者氏名様(生年月日明治・大正・昭和年月日)、家族代表様(続柄)、区分、金融機関名、(本支店名)、口座番号、残高(額面)登録印、種別、名義人、満期日、預金通帳、貯金通帳、定期預金、貯金証書、現金、合計として、(通帳件・証書件・その他()件・計件)、上記の所持金品等を確かに預りました。(施設名)、立会、職員名、施設長

預り金出納簿

頁番号、入所者氏名、部屋番号、金融機関、日付、(単位:円)、適用、本支店名、取扱者、預貯金種別、収入金額、口座番号、支払金額、差引残高、備考、うち現金残高、照合

払出受入依頼票

施設長、殿、依頼日、平成年月日、入所者、依頼者、受領印、家族、続柄、受入、現金(この依頼票で受け入れできるのは現金のみ)、預金種別、証書番号、依頼内容、払出、金額、払出事由、立会人氏名(職名)、緊急対応で入所者の受領印がない理由、依頼者が入所者以外の理由と確認状況、施設長、決裁、特記事項、事務長、介護主任、指導員、担当、取扱責任者の確認、印鑑、通帳、証書等、出納簿記帳

預り金等の管理に関する合意書

入所者自身、所持金(小遣い等)、施設(全額・小遣い程度は本人管理)、その他、預貯金通帳等、施設、管理区分、施設(通帳登録印)、印影、取扱開始年月日、午前・午後、施設が管理する場合の条件等、施設は、善良なる管理者の注意義務をもって管理すると共に、「預り金等の管理に関する規程」に基づき管理する。身元引受人が合意する場合の理由、入所者氏名、身元引受人氏名、(施設名)、施設長

預り金等管理依頼書

平成年月日、(施設長)、様、(依頼者)、住所、氏名、入所者との関係、印、下記の金品の保管及び出納について、よろしくお願いします。金品、金額(残高)、円、備考、現金、郵便貯金(番号:)、普通預金(番号:)、定期預金証書(番号:)、処理欄、返還を行う場合の受取人、本人、成年後見人等法定代理人、入所者が予め指定する者、相続者、遺言執行者

預り証

平成年月日、(依頼者)、氏名、様、(施設長)、(入所者)、印、が所持する金品について、下記のとおり預かりました。記、金品、現金、金額(残高)、郵便貯金、普通預金、定期預金証書、備考

個人別預り金等台帳

入所者氏名、金品の種別、現金、郵便貯金、普通預金、定期預金証書、その他、(通帳(証書)番号、振込者、主な支払先など参考事項)、備考、年月日、摘要、入金、出金、差引残高、確認印、担当者印、立会人印

預り金等管理解除願兼受領証

平成年月日、(施設長)、様、(依頼者)住所、入所者との関係、氏名、(入所者)が所持する下記の金品の出納及び保管について、お願いしていたところでありますが、()により、以後、当方において、出納保管等を行うこととしたいので、依頼の解除をお願いします。記、金品、金額(残高)、備考、現金、郵便貯金、普通預金、定期預金証書、その他、解除理由、規定に基づき、預り金等の管理の解除を承認します。(施設名)、上記の預り金等の返還を確かにうけたことを確認しました。受取人

預り金等受領証

平成年月日、(施設長)、様、(依頼者)住所、入所者との関係、氏名、(前入所者)、印、に係る預り金(遺留金)等について、返還をお願いします。記、金品、金額(残高)に係る、備考、現金、郵便貯金、普通預金、定期預金証書、規程第、条第、項第、号の規定に基づき、預り金等の管理の解除を承認します。(施設名)、上記の預り金等の返還を確かにうけたことを確認しました。受取人(入所者との関係)、処理欄、施設長印、担当者印

預かり証

平成年月日、通し番号、(甲)利用者名、殿、(乙)施設名、預かり職員名、施設長、印、当施設は、下記に掲げる現金、書類及び印鑑等を責任をもって管理・保管します。現金は甲名義の預貯金で管理し、現金以外の物品は当施設の金庫又は金融機関の貸金庫で保管します。また、甲との財産管理契約が解約された場合には、速やかに預かり金品を返還します。記、現金、現金以外の物品、当施設で預かることができるものは、次に掲げるもののうち、上記に記載のあるものです。年金証書、預貯金通帳、銀行印、その他乙が適当と認めたもの、上記甲乙の預かり金品の受領に立会い、内容を確認したことを証します。立会い職員

小口現金預かり証(施設控)

平成年月日、通し番号、(甲)利用者名、殿、(乙)施設名、預かり職員名、施設長、印、下記に掲げる小口現金を責任をもって管理・保管します。現金は当施設の金庫で保管、預かり金額を証するため、本票上段の(施設控)を当施設にて保管し、本票下段の(利用者控)を利用者に交付、甲との財産管理契約が解約された場合には、速やかに預かり金を返還、記、現金、ただし、上限額を超えない額とする。上記甲乙の預かり金品の受領に立会い、内容を確認したことを証します。立会い職員、小口現金預かり証(利用者控)、通し番号、本票上段の(施設控)の金額と一致していることを確認して署名し、(利用者控)を受け取ります。(甲)利用者名

個人別出納台帳

利用者名、金融機関名、口座番号、口座名義、年月日、入金、出金、残高、摘要、出納責任者、確認印

個人別小口現金出納台帳

利用者名、確認印、年月日、入金、出金、残高、摘要、利用者、出納責、任者、確認印欄は、出金(払出)時に押印、入金時は斜線を引くこと。出納責任者は、入金時には預かり証と整合の上、小口現金の残高が上限額を超えていないか確認し押印すること。また出金時にも押印すること。

個人別預かり品台帳

利用者名、番号、品名、個数、入・出庫年月日、入庫時、出庫時、摘要(口座番号等)、保管責任者確認印

代理権授与証書

(施設名)、(施設長)、殿、(甲)(利用者)、住所、氏名、平成年月日、私が、貴施設と締結した平成年月日付け日常生活財産管理委託契約について、代理を依頼する事項は下記のとおりです。記、日用品等の代金を支払う手続、税、社会保険料、公共料金を支払う手続、医療費を支払う手続、福祉サービスの利用料を支払う手続、以上の支払に伴う預貯金の払戻し、解約、預貯金の受入の手続、その他下欄に記載する特別に依頼する事項

入金依頼書

(施設名)、平成年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、私の預貯金口座に下記の金額の入金を依頼したいので、現金を添えて下記職員に依頼します。記、1 入金額、2 依頼職員、金、円、印、上記預かり金の受領に立会い、内容を確認したことを証します。(立会い職員)、施設長印、出納責任者印、決済欄

出金依頼書

(施設名)、平成年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、印、私の預貯金口座から下記の金額を出金したいので、下記職員に依頼します。記、1 出金額、2 依頼職員、施設長印、金、出納責任者印、決済欄

受領証

(施設名)、(依頼職員)、平成年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、私が施設に預けていた下記現金(物品)を確かに受領しました。記、預かり金品名、現金、数量・金額、預けた年月日、上記の預かり金品の返還に立会い、内容を確認したことを証します。(立会い職員)、印、備考

返還依頼書

(施設名)、平成年月日、御中、(利用者氏名)、(成年後見人等氏名)、印、私が施設に預けていた下記物品を出庫したいので、下記職員に依頼します。記、出庫物品、預かり品名、数量、預けた年月日、依頼職員、備考

金銭等管理サービス料金表

基本料金、保管料、月額、小口現金に係る出納事務手数料を含む、基本料金、施設外貸金庫を利用する場合には、貸金庫利用料実費を別途、金銭出納事務手数料、預かり金、小口現金、個別の金銭出納事務手数料、内容に応じて、個別に定めます。ただし、自動引き落としサービスを利用する等、施設において特段の事務が生じない場合、サービスの内容、月額(円/月)、手数料、不定期(円/回)、日用品等の代金を支払う、税、社会保険料、公共料金を支払う、医療費を支払う、福祉サービスの利用料を支払う、預貯金の払戻し、解約、預貯金の受入、その他特別に依頼する事項、内容に応じて、個別に定めます。支払時期、各月毎の利用実績を集計し、内訳をつけて請求します。翌月の施設使用料支払時に御一緒に精算

依頼書

施設長、事務長、事務員、相談員、平成年月日、(施設長)、様、入所者氏名、家族等氏名、㊞、(続柄)、私は、この度、に入所することとなりました。つきましては、下記の金銭等の管理を依頼します。、記、品名、数量または金額、摘要

預り証

平成、年、月、日、入所者氏名、様、家族等氏名、様、(続柄)、施設名、施設長、下記の金銭等、確かにお預かりしました。、記、品名、数量または金額、摘要

委任状

私は、施設長を代理人と定め、下記の事項を委任します。、記、1.年金等の受領及び金品等の預け入れ、2.費用経費の支払い、3.健康保険料等の支払い及び医療費の支払い、4.所得税、市民税その他の租税公課の支払い、5.小遣い金の引き出し、預け入れ、6.嗜好品など臨時的な支出に伴う支払い、平成、年、月、日、施設長、様、入所者氏名、家族等氏名、(続柄)

入金伝票・出金伝票

平成年月日、(入所者氏名)、摘要、金額、合計、決裁、施設長、事務長、事務員、相談員

入金依頼書・入金受諾書

入金依頼書、平成年月日、様、入所者氏名、(自署)、家族等氏名、続柄、1 私の預貯金口座へ下記の金額を入金してください。2 入所者の預貯金口座へ下記の金額を入金してください。入金受諾書、入所者氏名様、家族等氏名様、続柄、相談員氏名、立会職員名、1 依頼がありました下記の金額を、あなたの預貯金口座に入金します。2 依頼がありました下記の金額を、入所者様の預金口座に入金します。

個人別預り金出納台帳

入所者名、金融機関名、(支店)、口座番号、日付、摘要、入金、出金、残高

出金依頼書・受領書

平成年月日、様、入所者氏名、(自署不可能のときは)、相談員氏名、(自署)、立会職員名、私の預貯金口座から小遣い金等として、下記の金額を出金してください。、¥円、入所者氏名様、(自署)、(自署不可能のときは)、依頼していました下記の金額を確かに受け取りました。、決裁、施設長、事務長、事務員、相談員

小口立替金出金票・小口立替金精算票

平成年月日、摘要、金額、合計、決裁、施設長、事務長、事務員、相談員、立替金額、精算額、残額

小口立替金出納簿

日付、摘要、出金額、入金額、残高

個人別立替金台帳

入所者名、日付、摘要、立替受入額、返済額、立替残額

個人別預貯金通帳・有価証券等保管簿

入所者名、預り年月日、預貯金通帳・有価証券等の種類、額面・数量、満期日・償還日、備考

金銭等引継書

平成年月日、(引渡者)、施設長、(引受者)、入所者氏名、家族等氏名、続柄、下記のとおり、入所者にかかる金銭等の引き渡しをし、引き継、ぎを受けました。記、品名、数量または金額、摘要、二通作成し、引渡者、引受者各々一通を保管する。遺留金品については、遺留金品引継書により行う。

預り金管理の(開始・廃止・変更)届出書
預り金管理の(開始・廃止・変更)届出書1
預り金等の管理に関する合意書
預り金等の管理に関する合意書2
預り金出納簿
預り金出納簿3
預り金月次報告書
預り金月次報告書4
所持金品等預り書
所持金品等預り書5
預り金出納簿
預り金出納簿6
払出受入依頼票
払出受入依頼票7
預り金等の管理に関する合意書
預り金等の管理に関する合意書8
預り金等管理依頼書
預り金等管理依頼書9
預り証
預り証10
個人別預り金等台帳
個人別預り金等台帳11
預り金等管理解除願兼受領証
預り金等管理解除願兼受領証12
預り金等受領証
預り金等受領証13
預かり証
預かり証14
小口現金預かり証(施設控)
小口現金預かり証(施設控)15
個人別出納台帳
個人別出納台帳16



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