病歴に関する申告書
現在、医師の療養、過去1年間で通院または入院した病名、前勤務先、過去1年間の病気における欠勤(有給休暇を含む)日数、過去、健康診断で異常を指摘、過去、うつ病などの精神的な病気、腰痛・強度の肩こり・腱鞘炎等の症状は?、最近、健康面、私の健康状態は、上記のとおり相違、代表殿、住所、氏名
健康状態(病歴)に関する告知書
貴社への入社を希望するにあたり、過去の病歴、現在の健康状態、告知、過去、1年間で通院した病名、前勤務先、過去1年間、病気、欠勤、過去、定期健診等で異常を指摘、その理由と結果、過去、ウツ病などの精神的な病気、時期と現在の状況、最近、健康面、どんなこと、体調維持
健康に関する告知書
貴社への入社を希望、過去の病歴、現在の健康状態を下記のとおり告知、貴社が入社選考、告知書、健康状態をチェック、何ら異議申し立てを行、万一入社後に事実と異なる虚偽の記載が判明した場合、採用取消または解雇されても異議申し立てを行なわないことを誓約
現病歴・既往歴申告書
所属、氏名、現病歴、現在治療中の病気、病名、既往歴、結核、マラリア、伝染病、てんかん、腎臓病、心臓病、糖尿病、薬アレルギ、精神病、機能障害、自署
健康等に関する自己申告書
下記、記入事項、相違、年月日、氏名、印、どうき、息切れ、耳なり、胸痛、圧迫感、手足のしびれ、脈のみだれ、よくのどが渇く、頭痛、疲れやすい、めまい、立ちくらみ、目のかすみ、言葉のもつれ、夜間尿が3回以上、顔、足のむくみ、意識を失った
健康に関する自己申告書
お名前、既往症、区分、病名、心電、脂質異常、脳卒中、心筋、狭心、弁膜、糖尿、胃疾、過去、現在、発症年齢、備考、肺結、喘息節リュウマチ、服薬状況、お薬の種類又は名称、自覚症状、貧血
健康状況自己申告書
現在、病気などの治療で通院、現在または過去1年以内に、医師より処方された薬を服用、過去5年以内に入院、過去に右記の病気、過去に大きな怪我、現在、人口的な臓器や装具を装着、年月日、氏名印
健康状況自己申告書
記入日、年月日、フリガナ、氏名、印、性別、血液型、現在の健康状態、最近気になる心身の症状、最近(過去3年間)以下のような病気、病気の現在の状態、治療中、就労、医師の判断は確認
復職診断書
氏名、性別、男・女、生年月日、歳、初診年月日、治療期間、入院期間、診断名・状態、復職可否、疾病状況、就業上、配慮、交替制勤務、宿直、高所作業、時間外労働、出張、重量物作業、深夜業、休日出勤、車両運転、医療機関名、主治医
職場復帰支援に関する情報提供依頼書
年月日、病院名、先生、住所、社名、電話、職場復帰支援、情報提供、任意書式、従業員、氏名(男・女)、生年月日、発症から初診までの経過、治療経過、現在の状態、薬の副作用、就業上、症状の再燃・再発防止、本人記入
職場復帰支援に関する面談記録表
事業者、記録作成日、記載者、従業員番号、氏名、年齢、所属、男・女、面談日時、出席者、管理監督者、人事労務担当者、これまでの経過、医療機関名、主治医、連絡先、治療状況、本人の状態、職場復帰予定日、職場復帰の可否
健康状態自己申告書
健康状態等、現在治療中、通院している病院の名称、通院回数、投薬の有無、薬の名称、介護認定の有無、歩行、食事、入浴、家事(買物・掃除・洗濯)、着替え、トイレ、日常生活の行動範囲、病歴、健康状態、氏名、生年月日、現住所
職場復帰に関する意見書
人事労務委任者殿、産業医印、事業者、所属、従業員番号、氏名、性別、男・女、年齢、歳、目的、復帰の可否、復帰に関する意見、時間外勤務、就業上の措置の内容、今後の見直し
定期検診受信届
No.、申請日年月日、所属、氏名、承認、受診日、受信病院名、年月日、コース、備考、会社記入欄、医療機関への申込日:年月日、経理への出勤請求日:年月日、医療機関への振込日:年月日、メモ
定期検診受診届
No.、申請日:年月日、所属、氏名、承認、受診日、受信病院名、コース、備考、会社使用欄、医療機関への申込日、総務経理への出勤請求日、医療機関への振込日、メモ
病歴に関する申告書
健康状態(病歴)に関する告知書
健康に関する告知書
現病歴・既往歴申告書
健康等に関する自己申告書
健康に関する自己申告書
健康状況自己申告書
健康状況自己申告書
復職診断書
職場復帰支援に関する情報提供依頼書
職場復帰支援に関する面談記録表
健康状態自己申告書
職場復帰に関する意見書
定期検診受信届
定期検診受診届
