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事故災害

事故や災害が発生した場合にこれを会社へ報告するために必要と思われる事項を記入しま

事故災害

事故や災害が発生した場合にこれを会社へ報告するために必要と思われる事項を記入しま

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通勤災害連絡票

所属氏名、住所、連絡先、職種、通勤災害、指定病院等の名称、所在地、傷病の部位及び状態、第三者行為に該当、負傷の日時、災害発生場所、災害発生時の就業場所、災害発生時に住居を離れた時刻、災害発生時に就業場所を離れた時刻、通常の通勤経路、方法、所要時間、災害の原因及び発生状況、現認者の住所・氏名・電話番号

事故報告書

報告日、平成年月日、発生日時、人身事故、被災者被災部位、休業見込み日、事故種別、物件事故、修理見込み額、警察署、発生場所、道路種別、現場略図、事故の概要、運転者、当方の破損、箇所程度、相手方の破損の箇所程度、自宅住所、所在地または、連絡先、生年月日、車両所有者車両所有者、登録番号、自賠責保険会社、任意保険会社、報告者氏名

労災発生連絡票

担当様連絡元、会社名営業所名、負傷した労働者の氏名、職種生年月日年月日、病院労災指定病院・労災指定病院、災害発生の日、時刻午前・午後時分頃出勤時・退社時、災害発生の場所、第三者、事故届提出済み、出勤時の場合、当日の就業時間、欠勤、現認者氏名住所、災害発生の原因と状況、通勤経路の略図、所要時間、災害発生時

通勤災害連絡表(療養給付申請)

怪我をされた方の氏名、負傷年月日、時刻、災害発生の場所、災害発生の日の就業場所の住所、行きのケガの場合、開始の予定時刻、帰りのケガの場合、職種、役職名、負傷した部位と状態、通勤の移動経路と移動時間、連絡を受けた人、過失割合、治療費の支払い、警察への届出の有無、休業の有無

通勤災害連絡票

労働者の氏名、通勤の種別、就業場所から住居への移動、就業場所から他の就業場所への移動、災害発生の場所、就業場所、就業開始の予定年、住居を離れた年月、就業終了の月日、就業場所を離れた、年月日及び時刻、災害の原因及び発生状況、現認者の氏名、現認者の住所

労災事故連絡票(通勤災害用)

連絡日、被災時の年齢、性別、被災者氏名、生年月日、被災年月日、災害発生、就業開始の予定時刻、就業終了の時刻、住居離れた時刻、就業の場所、勤務経路の図、災害の原因、発生状況、傷病部位・傷病名、病院名、薬局名、所在地、事業所名、代表者名

労災事故報告書

事業所名、発生年月日、被災者情報、現住所、職種、処置対応機関、傷病の程度、休業見込み期間、どのような場所で、どのような作業をしているときに、のような不安全の状況があって、どのような災害が発生したか、事故の現認者職氏名

事故について(報告)

平成年月日、総務部長、部課、発生、報告、事故の概要、発生日時、発生場所、事故内容、被害対象、被害状況、事故発生状況、事故発生現場の状況、事故発生の原因、事故処理、以上

車両事故報告書

職名、氏名、事故の種類、発生日時、加害・自損・損害、届出警察、発生場所、事故当時の車両の使途、当方、相手方、運転者所属氏名、住所、車種、番号車両車種、破損箇所または損害部分、事故状況図事故状況説明

障害報告書

所属、氏名、障害等、報告、発生日時、発生場所、復旧状況、復旧済(日時頃)、復旧見込み(日時頃)、不明、被害状況、障害状況、経緯、影響、障害分類、障害原因、今回の対応、今後の対策、原因内容

申立書

災害発生年月日、災害発生場所、上記、場所、発生、交通事故、過失、自動車損害賠償責任保険等、適用、労災保険、請求人、住所、氏名、印、事業主、所在地、殿

同種災害防止対策報告書

災害発生年月日、事業の種類事業場名称、被災労働者、年齢、事業場の所在地電話番号、職種、経験年数、傷病名、労働者数、休業見込日数、災害発生状況、原因、同種災害防止対策、事業者職氏名印

労災事故連絡票

災害、詳細、下記、事項、負傷者、氏名、入社日、生年月日、住所、職種、業務の経験年数、負傷の日時、平成年月日、午前・午後時分頃、負傷の部位及び状態、診断書があれば傷病名、災害場所、現場の住所、工事名、建設業の場合、所定労働時間、現在の労働者数、災害の原因及び発生状況

災害報告書

担当者、業務通災区分、どなたですか、業務上、通勤災害、職種、いつですか、どのような場所で、どのような作業をしていて、どのような状態で、どこを負傷したのか、受診先、時分頃、受診(薬局)先、受診日、休業しますか、休業見込日位、現認者はだれですか、けがをした際の略図

事故報告書

作成日、所属、氏名、被災者、氏名、所属、負傷状況、全治日、負傷程度、休業週間、通院ヶ月、医療機関、事故の概要、事故発生日、事故発生場所、事故発生状況、事故原因、今後の対策

事故記録一覧表

事故場所、NO、事故日、事故、番号、運転者名、所属部署、車両番号、市町村名、住宅地、商店街、郊外、事故態様、事故、類型、損害、当方、車対車、車対人、人損、事故報告書提出の有無、対人賠償、対物賠償、相手方、物損

事故受付用電話連絡シート

運転者名、事故日年、車名・型式、登録番号、事故場所、旗や標識、怪我、派遣、医者か救急車、負傷者、病院名、場所、警察、保険会社、事故受付者名、受付日時

トラブル報告書

作成日、平成年月日、所属、氏名、項目、障害発生日、障害発生時刻、障害復旧時刻、業務停止時間、障害状況、障害の原因、今回の対応、今後の対策、内容

事故報告書

平成年月日、殿、部課、事故報告書、記、1.事故の概要、(1)発生日時、(2)発生場所、(3)事故内容、(4)被害対象、(5)被害状況、平成年月日、午前・午後時分、2.事故の原因、3.事故の処理、4.今後の対策、5.特記事項、以上

交通事故報告書

平成年月日、殿、部課、交通事故、記、事故発生状況、場所、状況、事故原因、事故処理、警察への通報、相手方との示談等、労災保険の給付、事故対策その他、添付資料、医師による診断書、以上

事故報告書

平成年月日、殿、課、記、1.事故内容、2.原因、3.対応、4.反省、以上

不良品発生事故報告書

平成年月日、様、課、記、1.事故内容、2.状況、3.原因、4.対策、以上

経過報告書

平成年月日、様、部、拝啓時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、誠にありがとうございます。、このたび、平成年月日に発生いたしましたの経過について、下記のとおりご報告させていただきます。、敬具、記、1.発生日時、2.発生場所、3.内容、4.現状、5.経過、以上

経過報告書

平成年月日、部長、殿、部課、このたび、平成年月日に発生したの経過について、下記のとおり報告いたします。、記、1.発生日時、2.発生場所、3.内容、4.現状、5.経過、以上

事件・事故記録用紙

記録者氏名、発生日時、記録日、平成年月日()時ごろ、発生場所、内容、だれが、どのようなことが、起きたか記入してください、発生場所 図で示してください、対応、どのように対応したか時間経過を追って記入してください。

業務中事故報告書

平成年月日、殿、会社名、管理技術者印、(業務名)、標記業務について、下記のとおり事故が発生しましたので報告します、記、1.発生年月日、平成年月日午前・午後時分ごろ、2.発生場所、3.死傷者数(詳細は別紙参照)、死者人負傷者人、4.事故に対する措置、5.事故の状況及び原因、6.添付書類(位置図、状況図、写真等、死傷者等の詳細)

ヒヤリハット記録用紙

No.、日付、時刻、詳細、分類、正、誤、原因、数量の間違い、計算の間違い、規格・型式の間違い、取り間違い、調整もれ、照会もれ、印字ミス、入力の間違い、申し合わせ不備、マニュアルなどの不遵守、知識不足、規格・型式・名称の類似、外観の類似、見落とし・文字が読みにくかった、読み間違い、体調・心理状態

労災・通災連絡票(FAX送信用)

1労働者について、ヨミガナ電話番号、氏名、住所〒、生年月日年月日(歳)、仕事の内容経験年数年月、2現認者(監督管理者)について、職名、3災害の発生状況について、負傷または発病年月日、年月日AM・PM時分、どこで、何をしている時に、どんな状態で、どうなって、どこを、どうした、初めて病院に行った日(初診日)、災害発生当日に病院に、行かなかった場合の理由、傷病名、傷病の部位、休業見込日数、4被害状況の略図※通勤災害は別紙の通勤災害連絡票もご記入ください、5病院、薬局について、病院名、薬局名、労災指定有・無支払状況、病院、所在地〒薬局、電話番号

事故対応記録表

件名、申出日時、申出者、内容、受付者、住所、氏名、連絡先、具体的概要、保健所への連絡、措置状況、日時、対応者、内容、処理経過、原因、再発防止対策、完了日

業務中事故報告書

平成年月日、殿、会社名、管理技術者、印、件名、標記業務について、下記のとおり事故が発生しましたので報告します。記、1.発生年月日、2.発生場所、3.死傷者等、氏名、No、分類、性別、年令、住所、4.事故に対する措置、5.事故の状況及び原因、6.添付書類(位置図、状況図、写真等)、所属、業者名、職種、経歴、死亡、重傷、軽傷、物件その他の損害

車輌事故報告書

平成年月日、社長、所属長、総務部長、所属:、氏名:、事故の種類、発生日時、(加害・自損・被害)、平成年月日時分頃、届出警察署、発生場所、事故当時の車輌の使途、当方、運転者、車輌、相手方、所属: 住所:、車種:、電話:、ナンバー:、破損箇所または損害部分、事故状況図 事故状況説明

通勤災害連絡票
通勤災害連絡票1
事故報告書
事故報告書2
労災発生連絡票
労災発生連絡票3
通勤災害連絡表(療養給付申請)
通勤災害連絡表(療養給付申請)4
通勤災害連絡票
通勤災害連絡票5
労災事故連絡票(通勤災害用)
労災事故連絡票(通勤災害用)6
労災事故報告書
労災事故報告書7
事故について(報告)
事故について(報告)8
車両事故報告書
車両事故報告書9
障害報告書
障害報告書10
申立書
申立書11
同種災害防止対策報告書
同種災害防止対策報告書12
労災事故連絡票
労災事故連絡票13
災害報告書
災害報告書14
事故報告書
事故報告書15
事故記録一覧表
事故記録一覧表16

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