L活

自治会・町内会長様、私は、自治会・町内会から災害時に避難等の支援を受けることとし、下記の個人情報を提供します。担当者の訪問は必要ありません。詳細の説明や訪問を希望しない場合は、チェックしてください、フリガナ、氏名、住所、連絡先（固定・携帯）、ＳＮＳ、災害時に支援が必要な方、性別、関係、生年月日、身体の状況など（寝たきり・車いす移動・杖歩行）、緊急連絡先、病院や介護保険施設、ケアマネジャー等、特記事項