L活

年月日、(あて先)殿、氏名、住所、連絡先、次のとおり亡失・汚損・破損いたしましたので、再交付していただけますよう申請いたします。営業者氏名、営業所所在地、営業所の名称、営業の種類、現許可年月日、番号、第号、許可の条件、この許可の有効期限は年月日までとします。亡失、汚損、破損の理由