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届出者氏名又は法人名称及び代表者の氏名、住所又は法人の所在地、電話番号、特定動物飼養・保管許可証の再交付を受けたいので、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第15条第６項の規定に基づき、下記のとおり申請します、記、許可年月日、許可番号、特定動物の種類、許可証を亡失した事情、許可証の亡失、許可証の滅失、動物の愛護及び管理に関する法律第28条第３項の届出による記載事項の変更、備考、※この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、備考欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること