L活

1労働者について、ヨミガナ電話番号、氏名、住所〒、生年月日年月日(歳)、仕事の内容経験年数年月、2現認者(監督管理者)について、職名、3災害の発生状況について、負傷または発病年月日、年月日AM・PM時分、どこで、何をしている時に、どんな状態で、どうなって、どこを、どうした、初めて病院に行った日(初診日)、災害発生当日に病院に、行かなかった場合の理由、傷病名、傷病の部位、休業見込日数、4被害状況の略図※通勤災害は別紙の通勤災害連絡票もご記入ください、5病院、薬局について、病院名、薬局名、労災指定有・無支払状況、病院、所在地〒薬局、電話番号