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年月日、提出者、部、印、下記の通りお届けいたします。本人、記入欄、死亡者名、同生年月日、(歳)、続柄、死亡年月日、死亡原因、課、記入欄、弔慰金、生花代 家族埋葬料、埋葬料(費) 備考、所属部長 所属課長、所属長