L活

年月日、殿、所属、職、氏名印、(所属長認印)、次のとおり就学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので、届け出ます。、1届出の事由、□修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した。、□修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した。、□その他()。、2届出の事由が発生した日、年月日