L活

ふりがな、氏名、既往歴、今までにかかった病気がありましたら記入してください。病名、年齢、腎臓病 喘息 水疱 (みずぼうそう)、肝臓病 結核 麻疹(はしか)、糖尿病 川崎病 胃・十二指腸潰瘍 リウマチ熱 流行性耳下腺炎、自律神経失調症 ひきつけ・痙攣 起立性調節障害 中耳炎、視力、(近視・遠視・弱視)、聴覚異常、年齢、メガネ(有・無)、コンタクトレンズ(有・無)、右耳・左耳、食物アレルギー、薬品アレルギー、アナフィラキシー症状を起こしたことがありますか、エピペンが処方されていますか、心臓について今までに異常があると言われたことがありますか。学校の(検診・心電図検査)で、今までに病気その他の理由で 2 週間以上欠席(入院含む)したことがありますか。