L活

殿、申出日、申出者、氏名、部、課、印、記、本人との続柄、休業に係る家族の状況、家族が祖父母、兄弟姉妹、孫である場合、同居、扶養の状況、同居し扶養を、している・していない、介護を必要とする理由、休業の期間、休業開始予定日の 2 週間前に申し出て、 いる・いない→申出が遅れた理由、申出に係る状況、1 の家族の同一の要介護状態について介護休業、をしたことが ない・ある→ 再度の休業の理由、1 の家族の同一の要介護状態について介護休業、の申出を撤回したことが ない・ある→再度申出の理由、1 の家族についてのこれまでの介護休業及び介護短時間勤務の日数