L活

職名、氏名、要介護者に関する事項、生年月日(年齢)、続柄、同・別居、介護が必要となった時期、要介護者の状態及び具体的な介護の状況、負傷、どのような支障が生じているか、疾病、老齢、どのような介護を行なうか、今後の回復の見込み、医師の診断書(写し)等決裁権者が必要と認める証明書を添付すること。