L活

提出日:年月日、金の支払を口座振込みで行うことに同意し、下記の指定口座への振込を依頼、氏名:印、住所:、選択してください、新規・変更、指定振込口座、新規・変更後、銀行、金融機関、信用金庫、支店名、信用組合、預金種目、普通・当座、支店、(支店番号)、口座番号、(フリガナ)、口座名義人