L活

年月日、入所者氏名様(生年月日明治・大正・昭和年月日)、家族代表様(続柄)、区分、金融機関名、(本支店名)、口座番号、残高(額面)登録印、種別、名義人、満期日、預金通帳、貯金通帳、定期預金、貯金証書、現金、合計として、(通帳件・証書件・その他()件・計件)、上記の所持金品等を確かに預りました。(施設名)、立会、職員名、施設長