L活

受付No、受付日、年月日()、苦情の発生時期、記入者、苦情の発生場所、フリガナ、申出人、住所、氏名、利用者との関係 本人、親、子、その他、Tel、申出人が本人以外の場合は、以下を記入、利用者の氏名、年齢、性別、連絡先、苦情の内容、備考、申出人の要望、話を聞いて欲しい、改めて欲しい、教えて欲しい、回答が欲しい、第三者委員への報告の要否、調査して欲しい、申出人への確認、話し合いへの第三者委員の助言、立ち会いの要否、(苦情受付担当者記入)、確認欄