L活

申出書作成日:年月日、様、下記のとおり貴事業所のサービスに関する苦情を申し出ます。○苦情を持つ人(当事者)、(ふりがな)、氏名、住所、(施設名)、連絡先住所、生年月日、電話番号、苦情に係る事実のあった日、苦情のあるサービスの種類、苦情の内容、この申出書を書いた人(申出人)、当事者との関係、配偶者、子、兄弟、子の配偶者、他の家族、知人、ケアマネージャー、民生委員、本人、受付日、連絡先住所、受付担当者、申出人への確認、第三者委員への報告、話合いへの第三者委員の助言、立会い、解決責任者