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退会届出日、下記の通り、NPO法人の会員を退会します。正会員(個人)、正会員(団体)、賛助会員(個人)、賛助会員(団体)、会員区分、ふりがな、氏名、退会理由、(任意)、事務局記入欄、退会日、会員番号、お問い合わせ先、(住所)、(担当)、(電話番号)、(E-mail)、(Fax番号)