預金口座振込依頼書

令和 年 月 日

殿

申請者

〒 ‐

住所

氏名	TEL

㊞

私が、（ ）から受領する代金は、下記の預金口座へ振込み下さい。

なお、申請者である私と口座名義が相違する場合は、私が、口座名義者を代理人に定め振込依頼するものです。

記

振 込 先	銀行
信用金庫	支店
預金種目	１普通 ２当座
口座番号
フリガナ
口座名義

(注)この振込がなされたときその金額にかかる債権は消滅したものといたします。