口座振込依頼書

作成日：令和 年 月 日

【債務者】

殿

【申請者（債権者）】

㊞

以下の内容について、次の金融機関振込口座に振り込んでくださいますようお願いいたします。

内容
金融機関	名称
支店名
支店番号
口座情報	種別	普通預金 ・ 当座預金
番号
名義人
カタカナ

《注 1》郵便局への振込は不可

《注 2》通帳の写し(金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人が記入されている頁)を必ず添付してください。